お知らせ

当院は厚生労働省が定める次の施設基準に適合している旨、厚生局長に届出を行っております。

• 名　称：西村眼科クリニック
• 診療科：眼科
• 医院の管理者：西村　彰
• 従事する医師：西村　彰・山田　美樹・小野　葵・繰納　勉

コンタクトレンズ検査料1

コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療（眼科学的検査）に係る費用は次のとおりです。

基本診療料	特掲診療料
初診料　291点	コンタクトレンズ検査料1 200点
再診料　　　　　　　　75点 明細書発行体制等加算 　 1点

コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。

診療医師名：西村　彰
眼科診療経験年数：厚生労働省が定める経験を有しています

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）

緑内障手術（濾過法再建術（needle法））

明細書発行体制等加算

当院では、患者様への情報提供を積極的に推進していく観点等から領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行いたします。 明細書には、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出下さい。 なお、窓口負担額のない患者様にも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望する方は、会計にてその旨お申し出ください。

指定医療機関

• 難病指定医療機関
• 健康保険医療機関
• 労災保険指定医療機関
• 生活保護法指定医療機関

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養に関するお知らせ

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、当院では選定療養の費用として、通常の診療費とは別に以下の金額をご負担いただきます。

多焦点眼内レンズの販売名	医薬品医療機器等法 承認番号	患者からの徴収額
ｱﾙｺﾝ　 Clareon　PanOptix　Pro　トリフォーカル　眼内レンズ　AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム（モデル PXYAT0）	30700BZX00298000	385000円
ｱﾙｺﾝ　 Clareon　PanOptix　Pro　TORIC　トリフォーカル　眼内レンズ AutonoMe　オートプリロードデリバリーシステム （モデル：PXYAT2～T6）	30800BZX00015000	440000円
ｱﾙｺﾝ　 Clareon Vivity Extended Vision 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム　　　　（モデル　CNAETO）	30500BZX00041000	352000円
ｱﾙｺﾝ　 Clareon　Vivity　TORIC　Extended　Vision　眼内レンズ　AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム （モデル：CNLET2、CNLET3、CNLET4、CNLET5、CNLET6）	30700BZX00079000	407000円
ｴｲｴﾑｵｰ　ﾃｸﾆｽ　オデッセイ 　VB Simplicity ﾓﾃﾞﾙ：DRN00V	30600BZX00024000	363000円
ｴｲｴﾑｵｰ　ﾃｸﾆｽ　オデッセイ　TVB Simplicity ﾓﾃﾞﾙ：DRT150/225/300/375	30600BZX00025000	418000円

選定療養とは、患者様ご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は全額自己負担となります。令和2年4月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。当院では多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。多焦点眼内レンズの対象となる患者様には診察時に詳細をご説明致します。

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の費用

• 多焦点眼内レンズに係る費用
  　→　選定療養(全額自己負担)
• 白内障手術の費用
  　→　医療保険で給付

当院における個人情報の利用目的

当院では、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには最新の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお申し出ください。

(1)当院が患者様に提供する医療サービス

(2)医療保険事務

(3)当院の管理運営業務

• 会計・経理
• 当該患者様の医療サービスの向上
• 入退院等の病棟管理
• その他、当院の管理運営業務に関する使用
• 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
• 当院内において行われる医療の実習への協力
• 当院内において行われる症例研究
• 外部監査機関への情報提供

(4)他の事業者等への情報提供

• 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問介護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• 他の医療機関等からの照会への回答
• 患者様の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
• 検体検査業務の委託その他の業務委託
• ご家族等への病状説明
• その他、患者様への医療提供に関する利用

(5)診療請求のための事務

• 当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務およびその委託
• 審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
• 審査支払機関又は保険者への照会
• 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
• 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、紹介、紹介への回答
• その他、医療、介護、労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

(6)企業等からの委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、企業等へのその結果の通知

(7)医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等へ相談の又は届出等

付記

上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

お申し出がないものについては、同意していただけるものとして取り扱わせていただきます。

これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

後発医療品のある先発医療品（長期収載品）の選定療養について

2024年10月から長期収載品の選定療養の制度が導入されました。この制度は、患者さまが後発医薬品（ジェネリック医薬品）ではなく長期収載品（同じ効果を持つ後発医薬品が発売されている先発医薬品）を選んだ場合に、選定療養費として薬価の差額の一部を患者さまにご負担いただくものです。医師が医療上の必要性があると判断した場合や、供給状況により後発医薬品の提供が困難な場合などは、選定療養の対象外となります。

ご理解、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

＜ベースアップ評価料について＞ 

ベースアップ評価料とは、標準的な感染対策実施と医療従事者の賃上げを念頭においた初・再診料引き上げによる加算のことです。 

当院では、令和8年3月よりベースアップ評価料（1）を算定しております。